Répondant Forms

Vous pouvez rapidement et facilement trouver tous les formulaires dont vous avez besoin sur cette page. Parcourez la liste de formulaires ci-dessous ou utilisez le champ de recherche pour effectuer une recherche par mots clés parmi tous les formulaires. Lorsque vous avez trouvé le formulaire voulu, vous pouvez le télécharger en format PDF en cliquant sur le lien de téléchargement.

Formulaires administratifs

Manuel d’administration – Soins de santé et dentaires

Guide de l'utilisateur pour l’administration de programmes de soins de santé et dentaires.

Facture - Régime

Facture détaillant les demandes d’indemnité par catégorie d’indemnité. La ventilation comprend le volume des transactions soumises et payées ainsi que les dépenses.

Formulaire d’adhésion

Le formulaire doit être rempli lors de l’admission de nouveaux employés ou d’une modification de la couverture existante.

Relevé des prestations (Échantillon)

Relevé détaillant les indemnités soumises et payées par catégorie d’indemnité, avec une explication des ajustements et/ou des rejets et l’adresse détaillée.

Formulaire d’admissibilité - Personnes à charge ayant dépassé l’âge limite

Formulaire à remplir lors de l'inscription d’une personne à charge ayant dépassé l'âge limite ou lors d’une modification de la couverture existante.

Formulaire d’admissibilité tiers administration

Le formulaire est utilisé dans le contexte de l'administration du régime à l'égard des tiers au moment de l'adhésion d'un nouvel employé ou de la modification de renseignements sur les protections existantes.

Spécifications de connectivité Web - Client actuel

Ce document indique les exigences minimum en matière de logiciels et d'ordinateur pour utiliser les services Web de SécurIndemnité.

Manuel d’administration Web - Soins de santé et dentaires

Guide de l'utilisateur pour gérer l'admissibilité aux services par Internet.

Spécifications de connectivité Web – NOUVEAU client

Ce document indique les exigences minimum en matière de logiciels et d'ordinateur pour utiliser les services Web de SécurIndemnité.

Formulaire de demande

Coût majoré

Ce formulaire doit être rempli pour toute demande d'indemnité réputée payable par un participant au régime autorisé, conformément aux lignes directrices des gouvernements fédéral et provincial.

Soins dentaires

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires. Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli.

Médicaments

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Assurance maladie complémentaire

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicale gros risque. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Compte de gestion-santé (CGS)

Ce formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement de soins complémentaires. Assurez-vous d'inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Bien-être

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité bien-être. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Etablissement d’un nouveau groupe

Spécifications de l’historique des demandes d’indemnité - dentaire et soins complémentaires

Un document interactif qui contient le détail des demandes antérieurement payées et le format de données pour les soumissions électroniques de fichier.

Spécifications contenant les données d’admissibilité

Un document interactif qui contient le détail des couvertures des participants/personnes à charge et le format de données pour les soumissions électroniques de fichier.

Améliorations au régime d'assurance médicaments

Liste de médicaments restrictive

Liste restrictive des médicaments et des médicaments de remplacement faisant partie de la même classe thérapeutique.

Foire aux questions – Trillium et programme de coordination Trillium

Réponses aux questions fréquemment posées au sujet de Trillium et de la coordination de SécurIndemnité avec ce régime provincial d'assurance médicaments.

Formulaires pour les Autorisations Spéciales

Foire aux questions

Réponses aux questions les plus fréquemment posées en ce qui a trait au processus d'autorisation spéciale.

Anti-obésité

Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Dysfonctionnement érectile

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Standard

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Liste des medicaments

Liste de médicaments qui peuvent être classés dans la liste “Requiert Autorisation Spéciale” établie par le répondant de régime.

Questionnaires et Formulaires Spécialisés

Questionnaire concernant un support de genou sur mesure

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour support de genou sur mesure. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour lit d'hôpital. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour soins infirmiers. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Questionnaire sur le fauteuil roulant

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour fauteuil roulant. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.