Fournisseur Forms

Vous pouvez rapidement et facilement trouver tous les formulaires dont vous avez besoin sur cette page. Parcourez la liste de formulaires ci-dessous ou utilisez le champ de recherche pour effectuer une recherche par mots clés parmi tous les formulaires. Lorsque vous avez trouvé le formulaire voulu, vous pouvez le télécharger en format PDF en cliquant sur le lien de téléchargement.

Formulaires administratifs

Information et entente du fournisseur de produits pharmaceutiques

Formulaire et entente à faire signer par le pharmacien pour connecter et transmettre en temps réel les demandes d'indemnité à SécurIndemnité.

Inscription au dépôt direct

Le formulaire d'inscription au dépôt direct

Guide de connectivité du fournisseur

Guide de l'utilisateur pour aider les pharmacies à se connecter et à transmettre les demandes d’indemnité médicament en temps réel à notre artère de transmission.

Formulaire de demande

Soins dentaires

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires. Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli.

Médicaments

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Assurance maladie complémentaire

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicale gros risque. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Compte de gestion-santé (CGS)

Ce formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement de soins complémentaires. Assurez-vous d'inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Bien-être

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité bien-être. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Formulaires pour les Autorisations Spéciales

Liste des medicaments

Liste de médicaments qui peuvent être classés dans la liste “Requiert Autorisation Spéciale” établie par le répondant de régime.

Questionnaires et Formulaires Spécialisés

Questionnaire concernant un support de genou sur mesure

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour support de genou sur mesure. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour lit d'hôpital. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour soins infirmiers. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Questionnaire sur le fauteuil roulant

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour fauteuil roulant. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.