Participant Forms

Vous pouvez rapidement et facilement trouver tous les formulaires dont vous avez besoin sur cette page. Parcourez la liste de formulaires ci-dessous ou utilisez le champ de recherche pour effectuer une recherche par mots clés parmi tous les formulaires. Lorsque vous avez trouvé le formulaire voulu, vous pouvez le télécharger en format PDF en cliquant sur le lien de téléchargement.

Formulaires administratifs

Formulaire d’adhésion

Le formulaire doit être rempli lors de l’admission de nouveaux employés ou d’une modification de la couverture existante.

Relevé des prestations (Échantillon)

Relevé détaillant les indemnités soumises et payées par catégorie d’indemnité, avec une explication des ajustements et/ou des rejets et l’adresse détaillée.

Formulaire d’admissibilité - Personnes à charge ayant dépassé l’âge limite

Formulaire à remplir lors de l'inscription d’une personne à charge ayant dépassé l'âge limite ou lors d’une modification de la couverture existante.

Formulaire de demande

Soins dentaires

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité de soins dentaires. Assurez-vous d’inclure le reçu avec le formulaire dûment rempli.

Médicaments

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicaments. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Assurance maladie complémentaire

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité médicale gros risque. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Compte de gestion-santé (CGS)

Ce formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement de soins complémentaires. Assurez-vous d'inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Bien-être

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande de remboursement d’indemnité bien-être. Assurez-vous d’inclure le reçu original avec le formulaire dûment rempli.

Améliorations au régime d'assurance médicaments

Liste de médicaments restrictive

Liste restrictive des médicaments et des médicaments de remplacement faisant partie de la même classe thérapeutique.

Foire aux questions – Trillium et programme de coordination Trillium

Réponses aux questions fréquemment posées au sujet de Trillium et de la coordination de SécurIndemnité avec ce régime provincial d'assurance médicaments.

Formulaires pour les Autorisations Spéciales

Foire aux questions

Réponses aux questions les plus fréquemment posées en ce qui a trait au processus d'autorisation spéciale.

Anti-obésité

Le formulaire doit être rempli quand le participant fait une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Liste des medicaments

Liste de médicaments qui peuvent être classés dans la liste “Requiert Autorisation Spéciale” établie par le répondant de régime.

Dysfonctionnement érectile

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Lignes directrices pour les médicaments de spécialité et approbation

Liste des médicaments qui peuvent être classés dans la catégorie « Autorisation spéciale requise » par le promoteur du régime – les participants au régime peuvent télécharger cette liste et la présenter à leurs fournisseurs de soins de santé.

Standard

Le formulaire doit être rempli lors de la soumission d’une demande d’indemnité pour un médicament qui requiert une révision clinique avant d’être approuvé.

Demande Aucune substitution

Il faut remplir ce formulaire de demande de remboursement si une personne dont le régime comprend des médicaments génériques obligatoires soumet une demande de protection pour que lui soit remboursé le coût intégral d'un médicament de marque precise.

Formulaire d'inscription au service de navigation relatif à la couverture

Ce formulaire doit être rempli par toute personne qui accède au service de navigation relatif à la couverture afin d'obtenir de l'aide pour soumettre une demande d'inscription aux programmes de médicaments de spécialité parrainés par le gouvernement et par le fabricant.

Questionnaires et Formulaires Spécialisés

Questionnaire concernant un support de genou sur mesure

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour support de genou sur mesure. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Formulaire d'évaluation concernant un lit d'hôpital

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour lit d'hôpital. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Formulaire d'évaluation concernant les soins infirmiers

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour soins infirmiers. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.

Questionnaire sur le fauteuil roulant

Le questionnaire doit être dûment rempli lors de la soumission d’une estimation pour fauteuil roulant. Assurez-vous d'indiquer toute l'information requise et de soumettre une estimation, avant approbation.